4세대 실손보험, 병원 많이 갈수록 보험료 300% 할증된다?

4세대 실손보험 가입자가 병원을 많이 간다면, 보험료가 300%까지 오를 수 있다는 이야기, 들어보셨나요? 최근 바뀐 정책으로 인해 300% 보험료 폭탄을 맞을 수 있다는 건데요. 그래서 오늘 [꼬꼬무 보험 이야기]에서는 4세대 실손보험 보험료 할증 기준에 대해 정확히 알아보려 합니다. 과연 실비보험금을 청구하면 그만큼 보험료가 오르는 걸까요? 먼저 간단한 OX 퀴즈로 시작해 보겠습니다.

 

정답은 X입니다.

만약 정답을 맞히지 못했다면 보험료 절약을 위해 이 글을 끝까지 읽어보세요!

 

4세대 실손보험에 가입한 임교보 씨. 실손보험의 경우, 보험료 할증은 실비청구와 상관없다고 들어 자주 병원을 찾아 진료를 받았습니다. 그런데 갑작스러운 보험료 할증에 당황한 임교보 씨는 부랴부랴 그 이유를 찾아보았는데요. 그 결과, 정부에서 시행하는 ‘비급여 보험료 차등제도’ 때문이라는 걸 알게 됐습니다.

 

임교보 씨처럼 실손보험 보험료는 실비청구와 상관없다고 알고 계신 분들이 많은데요. 하지만 지난해 7월부터 비급여 보험료 차등제도가 시행, 4세대 실손보험부터는 보험료가 실비청구에 따라 달라질 수 있습니다. 더 자세히 알아볼까요?

 

 

4세대 실손보험, 실비청구에 따라 달라진다?!

 

정부에서 지난해 7월부터 시행한 비급여 보험료 차등제도는 쉽게 말해 4세대 실손보험 가입자의 전년도의 비급여 보험금 수령액을 등급으로 나누어 이에 맞게 비급여(특약) 보험료를 할인 또는 할증해 주는 제도를 말합니다. 

 

표준화 1~3세대 실손보험의 경우 실손보험 가입자 전체의 손해율을 모든 가입자의 보험료에 산정해 적용했습니다. 즉, 내가 실비청구를 적게 했어도 다른 사람이 많이 청구했다면 보험료가 오르는 ‘연대 책임’ 구조였는데요.

 

이렇게 되면 억울한 사람이 생기겠죠? ‘나는 병원을 잘 가지 않는데 다른 사람들 때문에 내 보험료가 오르는 건 억울하다’ 생각할 수도 있습니다. 이에 형평성을 고려, 비급여 보험금 수령액에 맞게 차등을 둬 보험료를 할증 또는 할인해 주는 ‘비급여 보험료 차등제’를 시행하게 된 것입니다.

 

위 표에서처럼 비급여 보험료 차등제도의 핵심은 실비청구를 한 만큼 보험료를 할증 또는 할인을 해주는 것인데요. 자세히 살펴볼까요?

 

만약 보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금 수령액이 없는 경우에는 보험료 할인 대상이 됩니다. 이때 할인율은 할증대상자의 할증 금액으로 결정되는데요. 금융감독원에서는 약 5% 내외로 예상하고 있습니다. 하지만 보험사별로 상이하니 이 점은 참고해 주세요!
비급여 보험금을 100만원 미만으로 수령했을 경우에는 할인·할증 적용 없이 보험료가 변동되지 않습니다.

 

반면 비급여 보험금 수령액이 100만원 이상, 150만원 미만인 경우에는 100% 할증, 150만원 이상, 300만원 미만인 경우에는 200% 할증 그리고 300만원 이상인 경우에는 300% 할증됩니다.

 

이와 같은 비급여 보험료 할인·할증 등급은 1년 간만 유지됩니다. 즉, 1년 후에는 다시 원점에서 재정산되는 셈인데요. 

 

위 이미지에서 보듯 2년 후 갱신 시에는 최초 계약 시 비급여 보험료에서 재정산이 되기 때문에 보험료 할증 폭탄에서 자유로울 수 있습니다. 평생 할증된 보험료를 납부해야 되는 것은 아니라는 뜻입니다.

 

그렇다면 암 치료나 뇌/심장 혈관질환처럼 비급여 치료 비용이 많이 발생하는 경우에는 어쩔 수 없이 보험료 할증이 되는 건지도 궁금하실 텐데요. 이런 경우 정부에서는 비급여 보험료 차등제도의 예외 대상을 두어 보호하고 있습니다.

 

암, 뇌혈관 질환, 희귀 난치성 질환 등 국민건강보험법상 산정특례대상질환에 대한 의료비는 비급여 보험료 차등제도에서 예외로 적용됩니다. 또한 노인장기요양보험법상 장기 요양 대상자 중 1등급과 2등급 판정자에 대한 의료비도 예외인데요.

 

이는 어쩔 수 없이 비급여 치료 비용이 많이 발생하는 의료취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 하기 위함입니다. 

 

 

실비청구 금액에 따라 보험료가 달라지는 만큼, 각 보험사에서는 현재 보험금 내역을 확인할 수 있는 비급여 보험금 조회시스템을 운영 중입니다. 4세대 실손보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 애플리케이션을 통해 비급여 보험금 수령액과 보험료 할인·할증단계(예상), 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금 그리고 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 등을 안내받을 수 있습니다. 

지금까지 4세대 실손보험 가입자라면 꼭 알아야 하는 비급여 보험료 차등제도에 대해 알아보았습니다. 이외에도 꼭 알아야 할 보험 상식을 알고 싶다면, 아래 링크를 클릭해 보세요!

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